Klantgegevens
N° contract 0058
Naam verzekerde
Voornaam verzekerde
Adres
Straat
Nummer
Bus
Gemeente
Postcode
E-mail
GSMnr.
Welk schadegeval wenst u aan te geven? (Kruis het juiste vakje aan)
Ongeval of vandalisme
Diefstal of poging tot diefstal
Natuurkrachten, aanrijding met dieren, brand
Persoonlijke gegevens
Naam
Voornaam
Adres
Straat
Nummer
Bus
Gemeente
Postcode
E-mail
GSMnr.
Gegevens bestuurder (tijdens ongeval)
Naam bestuurder
Voornaam bestuurder
Geboortedatum bestuurder
GSMnr.
Rijbewijs
Categorie (B, C, ...)
Nr.
Beroep van de eigenaar van het verzekerde voertuig
BTW regime? Kruis het juiste vakje aan
Niet aftrekbaar
Aftrekbaar
100%
50%
6%
Andere
BTW-nummer
IBAN-nummer
Gegevens van het voertuig
Merk en model voertuig
Nummerplaat voertuig
Naam garage / hersteller
Adres
Straat
N°
Bus
Gemeente
Postcode
Beschrijving van het schadegeval
Datum van het schadegeval
Plaats
Is het voertuig geïmmobiliseerd?
Ja
Nee
Omstandigheden van het schadegeval
Klik op de aangeduide zones
Beschrijving van de schade: gelieve de opgelopen schade te beschrijven
Tussenkomst van de politie?
Nee
Ja
, van
Datum van het P.V.
Nummer van het P.V. van de politie
Controle op alcoholintoxicatie of drugs?
Nee
Ja
, resultaat
Naam van de tegenpartij
Adres van de tegenpartij
Merk en nummerplaat van het voertuig
Naam van zijn/haar verzekeringsmaatschappij
Het nummer van zijn/haar verzekeringscontract
Werd een aanrijdingsformulier ingevuld?
Nee
Ja
Het aanrijdingsformulier uploaden
Documenten uploaden
Verzenden