Données du client
N° de contract 0058
Nom de l'assuré
Prénom de l'assuré
Adresse
Rue
Numéro
Boîte
Commune
Code postal
Adresse e-Mail
N° GSM
Quel type de sinistre souhaitez–vous déclarer ? (Cochez la bonne case)
Accident ou vandalisme
Vol ou tentative de vol
Forces de la nature, Heurt d’animaux, Incendie
Données personnelles
Nom
Prénom
Adresse
Rue
Numéro
Boîte
Commune
Code postal
Adresse e-Mail
N° GSM
Données Conducteur (lors du sinistre)
Nom Conducteur
Prénom Conducteur
Date de naissance Conducteur
N° de GSM
Permis de Conduire
Catégorie (B, C, ...)
N° de Permis
Profession du propriétaire du véhicule assuré
Régime TVA? Cochez la bonne case
Non assujeti
Assujeti
100%
50%
6%
Autre
Numéro de TVA
Numéro IBAN
Données véhicule
Marque et modèle de véhicule
Plaque véhicule
Nom garage / réparateur
Adresse
Rue
N°
Boîte
Commune
Code postal
Description sinistre
Date du sinistre
Lieu
Véhicule immobilisé?
Oui
Non
Circonstances
Clickez sur les zones correspondantes
Description des dommages: Veuillez décrire les dommages
Intervention de la Police?
Non
Oui
, de
Date P.V.
Numéro de P.V. de Police
Contrôle de l’alcoolémie ou de drogue?
Non
Oui
, résultat
Nom de la partie adverse
Adresse de la partie adverse
Marque du véhicule et plaque
Nom de sa compagnie d'assurance
Son numéro de contrat d’assurance
Un constat a-t-il été dressé?
Non
Oui
Joindre le constat
Joindre un fichier
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