Klantgegevens
N° contract 0058
Naam verzekerde
Voornaam verzekerde
Adres
Straat
E-mail
Nummer
GSMnr.
Bus
Postcode
Gemeente
Beroep van de eigenaar van het verzekerde voertuig
BTW regime? Kruis het juiste vakje aan
Niet aftrekbaar
Aftrekbaar
100%
50%
6%
Andere
BTW-nummer
IBAN-nummer
Gegevens van het voertuig
Merk en model voertuig
Nummerplaat voertuig
Naam garage / hersteller
Straat
N°
Bus
Postcode
Gemeente
Beschrijving van het schadegeval
Datum van het schadegeval
Plaats
Is het voertuig geïmmobiliseerd?
Ja
Nee
Omstandigheden van het schadegeval
Welke ruit werd beschadigd?
Commentaren
Verzenden