Données du client
N° de contract 0058
Nom de l'assuré
Prénom de l'assuré
Adresse
Rue
Adresse e-Mail
Numéro
N° GSM
Boîte
Code postal
Commune
Profession du propriétaire du véhicule assuré
Régime TVA? Cochez la bonne case
Non assujeti
Assujeti
100%
50%
6%
Autre
Numéro de TVA
Numéro IBAN
Données véhicule
Marque et modèle de véhicule
Plaque véhicule
Nom garage / réparateur
Rue
N°
Boîte
Code postal
Commune
Description sinistre
Date du sinistre
Lieu
Véhicule immobilisé?
Oui
Non
Circonstances
Quelle vitre a été endommagée?
Commentaires
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